大隐静脉曲张的临床诊断及治疗现状

            大隐静脉曲张的临床诊断及治疗现状

               山东大学齐鲁医院（青岛）血管外科

                     孙念峰   徐涛   范鲁峰山东大学齐鲁医院(青岛)血管外科孙念峰

近年来，随着生活水平的逐步提高，人们生活方式的变化和人口老龄化，周围血管疾病呈迅速增高趋势，有着相当高的发病率及致残率。在血管外科中，下肢静脉曲张发病率居周围血管疾病的首位，是常见病和多发病，多发生在从事体力劳动或持久站立工作人员。据统计，15岁以上人群中，发生下肢静脉曲张的比例约为10%左右，并有逐渐增长的趋势。

病理变化

目前已经认识到在该类病人的下肢有白细胞聚集现象。白细胞浸润和激活有可能是下肢静脉功能不全最初的病因，而在踝部静脉高压区的这种白细胞的激活即可能与皮肤的硬化性病变有关。白细胞的激活会引起表达粘附性的糖蛋白增多，后者会使白细胞容易地粘附于血管内皮、间质的结缔组织和其它细胞上。激活的白细胞和内皮细胞会产生一些有害的因子，它们会引起脂质过氧化并最终引起细胞的凋亡以及间质细胞和某些结缔组织的坏死。

临床表现

部分病人可无明显不适。有的病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳，甚至出现小腿肌肉痉挛。在患肢小腿前内侧可见浅静脉隆起、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时尤为明显。病程长者，小腿下段及踝部皮肤常有营养性改变，可见色素沉着、脱屑及湿疹形成。

部分曲张静脉易并发血栓性静脉炎，局部皮肤呈现红肿硬疼。溃疡最常见于内踝上方，一般为单发，偶有多发。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有渗液，周围皮肤色素沉着、变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，边缘隆起，呈火山口或莱花状，触之易出血，分泌物有恶臭，则提示有恶变可能。

临床诊断

病史   多发生在从事体力劳动或持久站立工作人员。患肢多有沉重、酸胀、乏力，并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡。

体格检查   患肢小腿前内侧可见迂曲扩张的浅静脉，站立时明显。部分患者小腿下段及踝部皮肤可见色素沉着及溃疡形成。 偶有曲张静脉易并发血栓性静脉炎，局部皮肤呈现红肿硬痛。

辅助检查   实验室检查明确病人全身情况，凝血状态。通过血管超声、血管造影等辅助检查明确诊断及其返流分级。

鉴别诊断

1、下肢深静脉血栓形成后综合征

2、淋巴水肿

3、Klippel-Trenaunay综合征

治疗

非手术治疗：原则是减少下肢静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹力袜或弹性绷带等，亦可口服迈之灵等促进静脉回流的药物以减轻水肿症状。适用于早期症状较轻的单纯性下肢静脉曲张患者，或妊娠期妇女下肢静脉曲张。但这种方法不能根治静脉曲张，只能缓解症状，可作为一种对抗疗法或作为手术前后的辅助治疗。

外科治疗：下肢静脉曲张根据病变程度可采用不同的手术方法，目前治疗下肢静脉曲张的方法有以下几种方式：

1.硬化剂注射疗法：是把硬化剂注入静脉内，破坏内皮细胞，引起血管炎症反应而形成血栓、纤维化，从而达到消除静脉曲张的目的。但它只适用于手术后残留及局部复发的曲张静脉或下肢曲张静脉症状较轻者。该方法复发率高，其副作用包括过敏、局部疼痛、皮肤坏死及色素沉着、深静脉血栓形成等并发症，目前已很少单独使用。

2.高位结扎剥脱加电凝治疗术：其原理是剥脱大隐静脉主干，电凝破坏分支曲张的静脉内膜，从而形成血栓造成纤维化，适用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全，而深静脉通畅者。这种方法适应症广，治疗彻底，但有一定的复发率。因设备简单，故广为众医院采用。但该方法也有一些局限性，如易出现皮肤灼伤，剥脱所致血管床损伤大，住院时间长，住院费用高。这种方法常见的并发症有切口出血及血肿形成、股静脉损伤、隐神经损伤、深静脉血栓形成等。

 3.激光静脉闭塞术：此疗法是通过激光光纤在静脉血管内发出红外线激光，末端发射热量时产生热效应，损伤血管内皮细胞和静脉壁，使血管内壁产生纤维化而闭合。但该方法适应症较窄，只能治疗大隐静脉主干和处理轻微的浅表静脉曲张，而对于中重度的浅表静脉团治疗效果差，仍需应用传统剥脱手术治疗。同时对于妊娠期及哺乳期妇女，下肢深静脉血栓形成，血液高凝状态等患者不宜应用激光治疗。该手术方式优点为手术简单，创伤小，手术时间短，术后痛苦小，住院时间短。不良反应有局部皮肤麻木、皮下淤斑、沿闭塞的静脉走行处可触及硬结，复发率高。

4.射频消融腔内闭合术：该方法采用射频治疗仪，由计算机控制VNUS静脉闭合系统，属静脉管腔内治疗技术，当组织发生凝固和碳化时，电阻会急剧增大，温度则降低，以保证治疗的安全性。该手术方式近期疗效满意，远期复发率高。其并发症有感觉异常、皮肤烧伤、深静脉血栓形成、肺栓塞、血管穿孔、血肿和感染等。禁忌症是下肢深静脉血栓形成或血液返流患者。

5.TriVex 透光旋切术： TriVex旋切去除系统作为目前唯一的旋切治疗下肢静脉曲张的术式，近年来得到了众多专家学者的认可。该系统是由美国Smith & Nephew公司开发的第二代Trivex系统，属唯一的静脉管腔外治疗技术。主要原理是在液体环境中直视下肢曲张静脉的条件下，旋切吸除局部下肢曲张静脉团。其特点包括：可视下进行手术，更加安全；手术并发症极少，操作简单、快捷，医生和患者均乐于接受；手术切口小，切口数量少，术后美容效果好等。此治疗仪对曲张静脉的切除范围远远超过其他的微创治疗技术，能在可视下轻松地切除任何弯曲、粗大或细小的静脉，因此其治疗彻底，无疾病复发之虞，为治疗下肢静脉曲张开辟了新的途径。

6.Clarivein导管系统：该系统由微穿刺鞘、治疗手柄、Clarivein导管等组成。治疗手柄上有马达，马达可以带动导丝高速旋转破坏静脉内皮细胞，同时引起静脉主干痉挛，在导丝旋转同时可通过导管注射硬化剂，作用于导丝的近端，以逐步闭合静脉主干。该手术方法不需要配套昂贵的设备（射频治疗仪、激光发射仪等），没有激光和射频发射时产生的高温，对周围组织没有损伤，同时术中皮下不需要注射麻痹肿胀液，病人没有明显肿胀感。

     总之，目前对于下肢静脉曲张的治疗虽有多种治疗方法，但对于不同的病人，应根据病人的不同病情及身体状态，根据个体化治疗原则，选择不同的治疗方案。对于病情复杂的病人，可以选择几种治疗方法联合应用，以达到彻底治愈的目的。

作者简介：

孙念峰,男,中共党员。华中科技大学同济医学院外科学博士，山东大学齐鲁医院普外科出站博士后，山东大学硕士研究生导师，山东大学齐鲁医院（青岛）普外科副主任，血管外科主任，副主任医师。主要从事血管外科疾病的临床和基础研究，能够熟练诊治血管外科常见病、多发病，对血管外科疑难杂症及主动脉瘤、主动脉夹层等大血管疾病的诊治有较深入的研究。学术兼职：《中华实验外科杂志》 特约编委，《American Journal of Clinical Cancer Research》编委，《American Journal of Cancer Case Reports》编委，《American Journal of Cardiovascular Disease Research》编委，《Asian Case Reports in  Surgery》编委，《Asian Case Reports in  Oncology》编委，《Journal of Tumor》编委， SCI收录杂志《Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals》及Cell Biology International》审稿专家, 《中山大学学报（医学版）》审稿专家。作为项目主持人申请省部级科研课题多项，在本专业领域以第一作者发表SCI收录和国内核心期刊学术论文30余篇。 2012年度以第一完成人获山东省医学科技奖二等奖。