消化道磁性异物的诊治

       磁性消化道异物病例罕见，患者多为儿童，其致病机理特殊，消化道损害严重。大多数情况下异物可随粪便自行排出而不产生任何并发症。磁性异物，尤其是多个磁性异物和顺磁金属同时误吞时，由于异物可能隔着胃、肠壁互相吸引、压榨引起肠管粘连和扭曲，发生肠梗阻或肠穿孔等严重的消化道损伤，甚至危及患儿生命。我们查了关于磁性异物的文献，分析报告如下。

      通过Medline、ISI Web of Knowledge及申请文献传递等方式收集并详细研究了国内外1987年6月至2010年4月所有以英文或中文发表的涉及吞食磁性异物的文献61篇，共报道病例79例，对所有文献进行包括年龄、性别和所在地等信息的严格文献对比，剔除了重复报道的3例。文献资料研究内容包括患病儿童的年龄、性别、磁性异物来源、异物的数量、临床表现、诊断及取除异物的方法。

       英文报道中，以美国报道病例数最多，占49%（38/79）其次为日本（19%）。79例中男55例，女24例，男女比例2.3：1。

       被吞咽磁性异物的数目各不相同，其中1名儿童吞下1枚磁性异物和1个钮扣电池及1个钢珠[1]，其他儿童均吞下超过2个磁性异物，异物数量超过10个以上的有10例，20枚有1例，22枚1例，25枚1 例，32枚1例，冰岛1名儿童所吞磁性异物接近100枚［2］，其中以2～5个最多见。大多数病例发生的原因是患病儿童把这些异物当成了糖果。绝大部分病例发生在婴幼儿，5岁以下占57% （45/79），3岁是高发年龄，这与其他异物吞咽发病情况相似。

绝大部分异物来自于玩具中的磁性部件76%（60/79），还有一些来自于磁疗仪器10%(8/79)，4例来自于饰品。

       误吞磁性异物后大部分病例在起初数小时或数周时间内临床症状轻微或无症状，之后开始缓慢出现恶心、呕吐，持续性或间歇性腹痛等症状，几乎所有病例均存在延误诊治。96%（76/79）的病例在以急腹症行腹部X线检查时被发现金属异物，2例在行腹部CT时发现，1例在B超检查时被发现，影像学检查可发现肠管扩张、气液平面、腹腔游离气体等征象，提示磁体相互吸引已经造成胃肠道器质性损害。

       手术过程中发现小肠损伤最为常见（表1），其中1例小肠-结肠瘘患儿尚并发肝、脾、肾多脏器脓肿［3］。绝大多数病例经剖腹探查术取出消化道内磁性异物，2例经腹腔镜探查术成功取出异物[4-5]，2例行腹腔镜手术时中转开腹取出异物[6-7]。术中取出磁性异物大多为圆珠状（直径4mm～15mm）、纽扣样，椭圆形（5mm×20mm），部分呈杆状(长度10mm～28mm)，1例因多个纽扣样磁体相连形成3个长度超过10cm的磁条在肠腔内折叠排列［8］。其中1名2岁男童因误吞玩具中的多个磁性部件而死于肠穿孔导致的脓毒症[9]。

       表1  消化道损伤部位与异物取除方法

      通常，大约80%的误吞异物病例发生在6个月～3岁年龄段儿童，故大多数情况下很难得到准确的病史。所幸的是绝大多数异物可以自行排出体外而不引起明显不适症状，有10%～20%的异物需经消化道内镜取出，仅有不到1%的病例由于发生肠穿孔、肠瘘、肠扭转、肠梗阻、腹膜炎等并发症而需要手术治疗。这是吞食磁性异物后容易发生误诊误治的重要原因。针对磁性异物的在人体内的危险因素和其特殊的临床病理过程进行分析，探讨和研究规范的诊疗方法。

       1、临床表现：由于异物的磁场强度和先后吞下的时间间隔及异物的数量不同，大多数儿童在吞食磁性异物后数小时至7天表现为肠梗阻或腹痛等急腹症状，亦有间歇性腹痛达6个月之久者，部分患儿早期仅表现出轻微腹部不适甚至无症状，又因大部分儿童（尤其是患有自闭症儿童）不能准确描述病史，所以及时准确的诊断和治疗比较困难。

       2、病理：单个磁性异物可以自然通过消化道排出体外，但两个或两个以上的磁性异物由于在体内可以相互吸引因而压迫肠壁造成局部受压部分发生缺血、坏死、穿孔、腹膜炎、肠梗阻、甚至腹腔脓肿［2］。由于胃肠道的自然弯曲，尤其是小肠在整个消化道中最长，自然弯曲也最多，因此磁性异物引起小肠并发症（51%）最多，其次是结肠和胃，并可发生多脏器脓肿。为了详细观察磁性异物在体内的损害过程，Kristina等［11］分别间隔数小时给一条狗吞下了两块磁性异物，而另一条狗吞下了一块磁性异物和一块顺磁性金属，稍后狗出现呕吐症状，腹部X线检查见金属密度阴影，几天后其中1条狗出现小肠穿孔，另1条狗出现胃-小肠瘘，其并发症过程与儿童相似。

       3、诊断：多数患者疾病早期阶段实验室检查保持在正常水平，或仅有白细胞计数和C反应蛋白升高。腹部X 线片可显示一个或多个金属密度阴影伴有肠管扩张和液气平。一般情况下X线片中无游离气体征像，需要注意的是，没有发现游离气体并不意味着没有肠穿孔发生。

       4、鉴别诊断：仅从腹部X线摄片上难以判断胃肠道内的异物究竟是磁性异物还是一般的普通金属异物，以及异物之间是否夹有胃肠壁组织。为了帮助诊断，可以借助指南针靠近腹壁以确定腹腔内异物是否为磁性异物。

       有时候单一磁体在体内与多个吸在一起的磁体或金属仅有细微差别，这时可采用不同角度倾斜方向摄片以帮助确定是否是多个磁体在体内。在不同异物之间可见一条很细小的间缝，这是由于两磁体间压迫的肠壁组织相对磁性材料为低密度影所致，但是如果没有发现缝隙也不能排除多个磁性异物的可能。在X线片上很难确定是否为多个磁性异物在体内，由于磁性异物透过胃肠壁互相吸引，它们很难再自行分开和脱离；这时可根据不同时间段定时拍摄的X线片来辨别异物的位置在体内是否有改变来帮助确认。也可以对磁体相应部位的摄影进行放大处理，如PACS(picture archiving and communication systems，图像存档与通信系统)可以清楚地分辨结构差别甚至细微的骨膜反应［10］，这时不同磁体间的细微切迹可以暴露是否为多个磁体相互吸引。如果高度怀疑有多个磁性异物在体内则应在早期进行手术探查，这样可以避免错误的判断且不会延误诊治。对发现腹腔内有金属异物的儿童应严禁行磁共振成像检查，以免对机体造成更大的损害。

       5、治疗：治疗手段为剖腹或腹腔镜探查取除异物并行肠瘘修补术或肠切除吻合术，当明确诊断或高度怀疑两个以上磁性异物或1个磁体与顺磁性金属异物者均应急诊行剖腹或腹腔镜探查术，以防止发生更为严重的并发症。

       由此可见，误吞两枚以上的磁性异物或磁性异物与其他顺磁性金属将导致与一般异物不同的严重并发症，所以需要作出与吞食其他异物不同的诊治方案。对于误吞磁性异物的病例尚无成熟的处理方案，下面是我们通过研究分析误吞磁体的诊断处理流程。

 
图1. 误吞磁性异物的诊断流程

       由于大多数医务人员和儿童监护人对于磁性异物对人体的危害性认识不足，乐观地认为磁性异物能自行排出体外，对临床诊治抱有人侥幸心理。因此很有必要指导和提醒医护人员，对磁性异物可能会导致的消化道严重损伤的后果，应有足够的认识和警惕。