《现代肿瘤医学》三角肌区软组织肉瘤重建肩外展功能的临床...

商冠宁   孙平  邢浩  郑珂   王玉名   王巍

辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科，辽宁 沈阳 110042辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁

【摘要】目的：探讨带血管神经蒂的背阔肌肌皮瓣在三角肌区软组织肉瘤广泛切除后重建肩关节外展功能的临床效果。 方法：全部病例均行广泛切除手术治疗，切除缘为肿瘤外3cm，软组织缺损面积为7-10cm×14-22cm，行游离背阔肌肌皮瓣移植修复皮肤和肌肉缺损。皮瓣切取面积为7-12cm×18-32cm ,供区全部一期直接闭合创面。手术重建以肩胛下动脉和胸背神经为蒂，将背阔肌倒转移位至肩外侧，按三角肌正常起止点缝合固定。结果：随访时间最长52个月，最短15个月，平均33月。1例因远处转移死亡，其余均存活，均无复发。移位肌皮瓣全部成活，质地柔软，肩外形圆滑、饱满，无明显肌肉萎缩现象。三角肌肌力4级6 例，3级4例；肩主动外展90°5例，80°3例，70°2例。结论：带血管神经蒂的背阔肌肌皮瓣不但可以修复三角肌区肿瘤切除术后的组织缺损，还可以重建肩外展功能，疗效良好。

【关键词】软组织肉瘤；三角肌；背阔肌；肌皮瓣；修复；重建

三角肌区软组织肉瘤在广泛切除术后常有较大的组织缺损，单纯修复组织缺损常造成肩关节外展功能丧失。临床常采用斜方肌、胸大肌、背阔肌和胸锁乳突肌等肌肉移位替代三角肌的手术方法治疗。背阔肌皮瓣的营养血管为肩胛下血管的终末支胸背血管，血管口径粗、血管蒂长,且变异少；皮瓣内的胸背神经与血管伴行入肌支配背阔肌。我科自2005年应用带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣修复三角肌区软组织肉瘤广泛切除术后组织缺损患者10例，在修复组织缺损的同时，恢复三角肌缺损引起的肩关节外展功能，取得良好效果，总结报道如下。

1  材料与方法

1.1 一般资料

三角肌区软组织肉瘤共10例，男7例，女3例；年龄17-62岁,平均31岁。病理类型为恶性纤维组织细胞瘤4例，滑膜肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例，腺泡状软组织肉瘤1例。临床分期ⅡA例7例，ⅡB3例。肿瘤直径4-12cm,平均7.3cm。

1.2 手术方法

全部病例均行广泛切除手术治疗，切除缘为肿瘤外3cm，软组织缺损面积为7-10cm×14-22cm，行游离背阔肌肌皮瓣移植修复皮肤和肌肉缺损。皮瓣切取面积为7-12cm×18-32cm ,供区全部一期直接闭合创面。手术重建以肩胛下动脉和胸背神经为蒂，将背阔肌倒转移位至肩外侧，按三角肌正常起止点缝合固定。具体步骤如下：

1.2.1 受区的准备:患者取健侧卧位，软组织肉瘤广泛切除手术以肿瘤外3cm为切除范围，手术软组织缺损面积为7-10cm×14-22cm。

1.2.2 皮瓣的切取:于患侧腋中线寻找背阔肌的前缘和上缘,顺背阔肌前缘下1 cm 处作切口,根据受区的面积和形状设计肌皮瓣的大小及形状。在背阔肌前缘切口近端内寻找胸背动、静脉及胸背神经。分离肌皮瓣远端,注意保留腰背筋膜,以利修复肌肉。在背阔肌外侧缘 离止腱约17cm处切断，切断处宽度从外侧缘起斜向内下约18cm，形成与三角肌相似的三角形肌皮瓣。将皮瓣远端提起,于背阔肌肌膜下逆行切取皮瓣,向近端追踪分离血管神经蒂，分别结扎切断前锯肌血管和旋肩胛血管，形成一个以肩胛下一胸背血管、胸背神经为蒂的背阔肌肌瓣，其血管神经蒂长度可达11cm ，显露三边孔及三角肌区。

1.2.3 肌皮瓣转移：将血管神经蒂背阔肌肌皮瓣移至肩外侧有两个手术途径可供选择。经腋后移位：将带蒂背阔肌肌皮瓣经大圆机之下转向前，然后再从通过三边孔转向后，最后将游离的背阔肌移位倒置于原三角肌处。这种途径需要血管神经蒂长度8-9cm，避免了移位后血管神经蒂的张力。经腋前移位：将带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣先经大圆肌下缘转向前，再经三角胸大肌间沟移到三角肌原位。分离时注意勿损伤沟内的头静脉。此途径所需血管神经蒂的长度约7cm，也满足了手术要求。

1.2.4 创面的修复:将背阔肌倒转移位至肩外侧后，先将上端缝于锁骨外端、肩峰、肩胛冈三角肌起始端，然后再肩关节外展90位，将下端缝于三角肌肱骨止腱，以保持肌肉足够张力。术后用外展架将肩关节固定于外展90，前屈30位4-6周。

1.2.5 功能锻炼：用石膏或外展架将肩关节固定于外展90°、前屈30°位4～6 周。术后第一周开始轻微的肌肉主动舒缩活动，第三周开始加强肌肉的主动收缩活动,4-6 周拆除外固定后进行主动内收、外展、前屈、后伸及上举运动，并坚持锻炼6个月以上，直至恢复最大功能。

2 结果

随访时间最长52个月，最短15个月，平均33月。1例因远处转移死亡，其余均存活，均无复发。移位肌皮瓣全部成活，质地柔软，肩外形圆滑、饱满，无明显肌肉萎缩现象。三角肌肌力4级6 例，3级4例；肩主动外展90°5例，80°3例，70°2例。

3 典型病例

患者，男，17岁，学生。发现右肩部肿物3月主诉入院。检查：右三角肌区深在实性肿物，韧性，大小约7cm。针刺病理学检查横纹肌肉瘤。在全身麻醉下行三角肌区软组织肉瘤广泛切除、带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣修复重建手术治疗。切取12×20cm背阔肌肌皮瓣修复重建三角肌功能。术后复查，肩关节稳定，三角肌肌力为4级，主动外展达90°。功能恢复满意。

4 讨论

三角肌区软组织肉瘤行广泛切除是标准的治疗方法，但是手术常常造成三角肌大部或全部缺失。对于三角肌全部切除致肩外展功能丧失,肩关节被动活动良好者,可应用背阔肌肌皮瓣移位重建肩外展功能。背阔肌是人体最大的一块三角形阔肌,肌力强大,该肌两端均为腱膜,便于缝合。该肌瓣血供良好,神经血管蒂长，解剖恒定，适宜较长距离移位。供区隐蔽,切取后对外观无影响。背阔肌的内收、内旋和后伸等主要功能可由胸大肌等协同肌肉替代,因此,切取后对上肢功能无明显影响。背阔肌的支配神经为胸背神经,来自臂丛神经后束,与胸背血管走行一致,直径较粗,易于与受区神经缝合。

为了最大程度的发挥背阔肌的功能,术前与术中要精确设计背阔肌肌皮瓣的形状和大小,正确计算背阔肌的长度。肌张力过大易致肌纤维撕裂,肌张力过松则肌肉收缩产生动力小,影响肩外展功能。一般认为肌张力为最大肌张力的80 %为宜。移位肌瓣应在肩外展90°位下缝合固定,使肌肉张力处于最佳状态。将移位肌肉固定于三角肌止点的肱骨上,也有利于保持肌肉张力。皮下隧道要宽，一般宽度应相当于4 个手指宽度。如宽度不够,可造成对肌肉以及血管蒂的压迫,影响血供而导致肌皮瓣坏死。肌皮瓣切取时皮瓣范围不能太大。由于覆盖背阔肌上段近侧皮肤是由旋肩胛动脉皮支供应,皮瓣范围超过腋毛下缘水平时,其近端皮肤可缺血坏死。另外,皮瓣切取范围过大,使肩外侧皮肤臃肿而影响外形。强调无创伤操作技术，利用显微手术器械进行解剖、分离。切取背阔肌瓣前应先分离胸背血管达入肌点，防止损伤血管神经蒂；切取背阔肌肌皮瓣时应在背阔肌肌膜下进行，皮肤边缘应与肌肉缝合，防止肌皮分离损伤血管分支。

本组全部病例术后功能恢复满意,肩关节主动外展达70-90°,在修复皮肤软组织缺损的同时，又重建肩关节的外展功能，具有较高的临床应用可行性。